① 歯みがきのとき、歯ぐきから血が出ることがありますか？

② 歯ぐきが腫れたり、ムズムズ・うずくように感じることがありますか？

③ 歯がグラグラする、以前より噛みにくくなったと感じますか？

④ 口臭が気になる／家族などに指摘されたことがありますか？

⑤ 歯ぐきが下がり、歯が長くなったように見えますか？

⑥ 歯ぐきから膿（うみ）が出る／出たことがあると感じますか？

⑦ かたい物を噛むと、歯や歯ぐきに痛みを感じることがありますか？

⑧ 喫煙習慣がありますか？（電子タバコを含む）

⑨ ここ1年以上、歯科での定期検診やクリーニングを受けていませんか？

⑩ ご家族に「歯周病」「歯をたくさん失った人」がいらっしゃいますか？