① これまでに、むし歯の治療（削って詰めた・かぶせた歯）がありますか？

② 歯医者さんや保護者から「白いスジ・白く濁ったところ」や「小さな茶色い穴」をむし歯になりかけと指摘されたことがありますか？

③ 甘いおやつや甘い飲み物（ジュース・炭酸飲料・スポーツ飲料など）をとる回数は、1日にどのくらいですか？

④ 寝る前や夜中に、砂糖を含む飲み物やおやつをとることがありますか？（ミルクココア・ジュース・スポーツ飲料など）

⑤ フッ化物（フッ素）入りの歯みがき剤で、1日2回以上みがけていますか？

⑥ 歯みがきのとき、大人が仕上げみがきをすることはどのくらいありますか？

⑦ 歯科医院での定期検診やクリーニング、フッ素塗布を1年以上受けていませんか？

⑧ 前歯の歯ぐき側（歯と歯ぐきの境目）に、白っぽい汚れやベタッとした汚れがよくついていると感じますか？

⑨ ご家族（保護者や兄弟姉妹）に、むし歯が多い人はいますか？

⑩ 全身のご病気やお薬の影響などで、だらだら飲食が多くなったり、歯みがきが難しい事情がありますか？