① これまでに、むし歯の治療（削って詰めた・かぶせた歯）が複数本ありますか？

② しみる・噛むと痛い・食べ物がよく詰まるなど、「気になる歯」が現在ありますか？

③ 砂糖を含む飲み物（砂糖入りコーヒー・紅茶、ジュース、炭酸飲料、スポーツ飲料など）を飲む回数は、1日にどのくらいですか？

④ おやつや間食（キャンディ・チョコ・クッキー・菓子パンなど）を食べる回数は、1日にどのくらいですか？

⑤ 寝る前や夜間に、砂糖を含む飲み物やおやつをとることがありますか？

⑥ フッ化物（フッ素）入りの歯みがき剤を、1日2回以上使っていますか？

⑦ 歯科医院での定期検診やクリーニングを、1年以上受けていませんか？

⑧ 歯ぐきが下がって根元が露出している歯（しみやすい・色が変わっている部分など）が複数ありますか？

⑨ 口のかわきが気になりますか？（薬の副作用・加齢・ストレスなどで唾液が少ないと感じる）

⑩ 糖尿病・シェーグレン症候群・放射線治療後など、むし歯リスクが高くなる全身の病気やお薬の治療を受けていますか？